彩和グループは、白岡市、幸手市、久喜市菖蒲、宮代町、行田市周辺のタクシーサービスの他、介護・福祉タクシー、育児サポートタクシー、デマンド交通にも対応しております。乗務員募集中。

ホーム >彩和のサービス > 育児サポートタクシー > お申し込みフォーム（ママサポート・キッズサポート）

お申し込みフォーム

ママサポート・キッズサポート 登録用お申し込みフォーム

【ご注意】モバイル等でメールの受信制限をされているお客様は、弊社からのメールを受信可能に設定をお願い致します。

必須コース名
※ 妊婦サポートの登録は専用のフォームをご利用ください。
必須保護者お名前
必須フリガナ
必須ご住所
  1. 郵便番号 郵便番号を調べる
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
必須電話番号
必須携帯電話番号
必須メールアドレス
必須緊急連絡先氏名
必須緊急連絡先TEL

 

　---　
以下は、お子さまについてご入力ください。
必須お名前-1
必須性別-1
必須生年月日-1
（例：2015/01/01）
必須年令-1
歳
必須就学・就園-1
（例：幼稚園の年少、小学3年生　等）
備考-1
各種シートのご利用がある場合は、チェックを入れてくだささい。

 

　---　
以下は、2人目のお子さまの登録がある場合のみご入力ください。
お名前-2
性別-2
生年月日-2
（例：2015/01/01）
年令-2
歳
就学・就園-2
（例：幼稚園の年少、小学3年生　等）
備考-2
各種シートのご利用がある場合は、チェックを入れてくだささい。

 

 

必須送迎先
必ず、送迎先の名称と住所をご入力ください。
必須承諾
ご利用に際しての「お約束事」をお読みいただき、ご承諾いただける場合は以下にチェックを入れてください。（ご同意いただけない場合は、登録は出来ません。
  

 

MENU